Intensive Care VUmc 6 juni 2014
Dames en Heren,
De uitnodiging om hier iets te zeggen heb ik niet dan na
grote aarzeling aangenomen. Ik durfde niet goed te weigeren, want ik heb veel
aan de VU te danken. Maar ik durfde er ook niet goed op in te gaan want ik heb
nog nooit op een IC gewerkt en weet eigenlijk weinig meer van Intensive Care
Geneeskunde dan dat ik hoop er nooit in terecht te komen.
Daar komt nog bij dat ik als verpleeghuisarts niet bepaald
zit te wachten op de visie van een intensivist op mijn werk, en zo lijkt het me
ook voor de intensivist geen openbaring als de verpleeghuisarts eens even langs
komt om uit te leggen hoe het allemaal zit. Kortom, dames en heren, wij lopen
op eieren.
Collega Girbes wist al mijn bezwaren te pareren en hij wees
mij op een overeenkomst in ons beider arbeidsveld waar ik niet omheen kon. In
het verpleeghuis en op de IC word je als arts vaak gedwongen om je naar de
uiterste grens van het vak te begeven.
In het verpleeghuis is de dagelijkse vraag: wanneer wordt
geneeskunde beschadigend in plaats van genezend? En zo ook op de Intensive Care
afdeling: bieden we een zinnige tussenlanding op de weg terug naar het volle
leven of is de IC een nare hindernis die de weg naar het einde van een leven
verspert?
Zo bezien is de IC soms het toneel van een hoogst
merkwaardig gebeuren, waarin geest en lichaam elkaar hopeloos kwijt lijken te
zijn. Wat wij triomfantelijk High Tech Geneeskunde noemen is hier in de hoogst
denkbare concentratie aanwezig. Wat dat precies betekent wordt begrijpelijk als
we een ogenblik terugkijken in de geschiedenis. Als je wilt weten waar je bent
aangekomen helpt het altijd als je een blik werpt op de situatie waar je
vandaan komt.
Wij staan al vele duizenden jaren tegenover een lichaam
dat zich soms op onvoorstelbare wijze tegen ons keert. Een gezond lichaam roept
geen beklemmende vragen op, maar een falend lichaam vervult ons met onbegrip en
angst omdat daar de dood op de loer ligt. Wij hebben eeuwenlang in onwetendheid
gestaan over de gebeurtenissen binnen in ons eigen lijf.
Het ging om een vorm van noodlot die we tegemoet traden
met allerlei maatregelen die onze wanhoop enigszins temperden, maar die niets
veranderden aan de loop van de gebeurtenissen. We zijn eeuwen lang bezig
geweest met purgeren, laxeren, aderlaten,
bidden, zegenen, offeren, handopleggen, op bedevaart gaan, aan de buren geven,
aan de maan tonen, uitroken, wegblazen, mesmeriseren, magnetiseren, electriseren,
of hypnotiseren en dat ging zo door tot het begin van de 19e eeuw.
In de alternatieve hoek gaat het overigens NOG steeds door.
Aan
het begin van de 19e eeuw als de mechanisering van ons wereldbeeld
de stoommachine aan de gang zet wordt ook het menselijk lichaam eindelijk
losgemaakt uit de magische sfeer. Hier verschijnt voor het eerst een generatie
artsen aan het ziekbed die niet aan piskijken doet, maar die zich in alle ernst
afvraagt wat er te zien is in urine. Het enige wat deze eerste moderne clinici
zeker wisten was dat de methodes van de voorgaande eeuwen vrijwel niets hadden
opgeleverd.
Wat wij moderne geneeskunde noemen is een discipline die
heel geleidelijk op gang kwam en die in de daarop volgende 200 jaar alleen maar
aan betekenis en invloed won.
Je kunt zonder overdrijving spreken van de opkomst en
almaar verdere opkomst van moderne geneeskunde.
Aanvankelijk lukte het alleen om de gebeurtenissen in
ons lichaam wetenschappelijk uiteen te rafelen, later het werd ook mogelijk om
vruchtbaar in te grijpen in de menselijke anatomie.
Wij wonnen veel. En we raakten ook een paar dingen
kwijt. Negentiende eeuwse artsen waren voor een groot deel ramp-begeleider,
omdat ze nog niet zo veel konden. Hun bedside manner was in vele opzichten
bepalend voor de manier waarop zij door hun patiënten werden ervaren.
Ons vak is nu in een stadium beland waarin bedside
manner er veel minder toe lijkt te doen, omdat we immers zo veel kunnen.
Eigenlijk kun je wel stellen dat de wetenschappelijke analyse van de
gebeurtenissen in ons lichaam het helemaal heeft gewonnen van de bejegening van
de zieke mens. Kijk eens naar de bouw van onze ziekenhuizen: tien verdiepingen
diagnostiek en therapie, of de illusie van therapie. Alles gericht op: wat is dit
voor ziekte, wat is dit voor ziekte?
En op de begane grond één stiekeme ruimte, eufemistisch
weggemoffeld onder de naam STILTECENTRUM, waar een mens zich eindelijk kan
plaatsen tegenover die andere vraag: en hoe is het voor mij om die ziekte te
hebben?
Dat wetenschappelijke succes is tot iets bedwelmends
geworden. Categorieen als moeder, kind, Beatle-fan, angstig, gelovig, rijk,
zwakbegaafd of verlegen staan helemaal onder aan de lijst van aspecten die de
moderne arts in haar patient wil kennen. Ik hoorde laatst het verslag van een
artsenvisite op Interne Geneeskunde. Vijf of zes knappe koppen staan om een
ziekbed waarin een niets begrijpende vrouw zich zo stil mogelijk houdt terwijl
de lucht ritselt van de briljante diagnostische suggesties rond haar lage
Kalium of de afwijking op de scan. De opleider neemt de jonge dokters even mee
naar de gang en vraagt: ´Wie van jullie kan mij vertellen of deze vrouw kan
lopen?´ Niemand die het wist.
De diagnostische verslaving waarin menselijk lijden
wordt toegedekt met een wetenschappelijke beschrijving van een anatomische
afwijking heeft uiteindelijk als gevolg dat de lijder uit zicht dreigt te
raken. Vooral kwetsbare ouderen dreigen hiervan het slachtoffer te worden,
juist omdat er diagnostisch zo overvloedig veel aan ze te beleven valt.
Een tachtiger met suikerziekte, hoge bloeddruk, slechte
nierfunctie, beetje bloed bij de ontlasting, een haperend hart, versleten
longen, evenwichtsstoornissen, plasproblemen en geestelijke verwardheid is heel
gewoon.
Het gevolg van zo veel diagnoses is dat de internist, de
longarts, de nefroloog de cardioloog, de uroloog, de KNO-arts, de psychiater en
de MDL-arts allemaal even langs komen en allemaal denken ze na over hun orgaan,
maar niemand richt zich op uit de organen om de patient in de ogen te blikken
en zich de vraag te stellen: van wie zijn deze nieren eigenlijk?
Waarmee ik dan toch weer op de IC beland, een plek waar
iets heel anders gebeurt met de eigenaar van de organen. Hier is het niet zo
dat de dokter hem of haar links laat liggen, nee, de eigenaar van de organen is
zelf dikwijls in geen velden of wegen te bekennen, of we horen achteraf waar
hij al die dagen rondzwierf in een toestand van meestal angstige verwarring. Ik
zei het al eerder, geest en lichaam zijn hier volkomen uit elkaar gedreven.
Ik heb dat zelf een keer van nabij meegemaakt toen een
patient uit ons verpleeghuis via een aantal ongelukkige stappen op de IC
belandde.
Het begon met een gebroken heup waarvoor hij werd
geopereerd, daarna kreeg hij een longembolie en vervolgens een maagbloeding,
waarna hij op de IC eindigde aan de beademing. Dit was beslist niet de
bedoeling, maar de besluiten waren al genomen voordat zijn vrouw op de hoogte
was gesteld. Er was ook eigenlijk geen tijd geweest voor overleg.
De echtgenote belde mij in wanhoop, want ze wilde niet
dat de wensen van haar ernstig dementerende man zouden worden weggevaagd in wat
zij beschreef als ´deze medische verrassingsaanval´. Hij had altijd gezegd en
ook op schrift gesteld dat hij in zijn dementie niet meer behandeld wenste te
worden.
Ik besloot met haar mee te gaan om de intensivist te
vragen de behandeling te stoppen. Ik zag erg op tegen wat ik vreesde dat een
confrontatie zou worden. Ik ken ook mijn tv-series en heb daar het vooroordeel
opgehaald dat IC-geneeskundigen natuurlijk nooit van ophouden weten en onze
missie leek reeds op voorhand gedoemd.
Dat pakte anders uit. De collega, het was in dit
ziekenhuis, was blij met onze komst, want ze zaten er zelf ook erg mee. De
echtgenote sprak kordaat: U hebt het lichaam van mijn man, zei ze, wij komen
zijn geest brengen.
Nog diezelfde dag werd de behandeling gestaakt en hij
is, afgekoppeld en onder ruime palliatie in onze aanwezigheid overleden.
Ik wil hiermee niet suggereren dat de essentie van
IC-geneeskunde is dat je er nooit aan moet beginnen. Maar wat mij als
buitenstaander het moeilijkste lijkt is de omgang met de vraag hoe ver je moet
gaan, of liever, wanneer je er mee moet ophouden en hoe je dat besluit dan moet
nemen, als je het niet kunt vragen aan de persoon in kwestie? Voor de
intensivist geldt onder dergelijke omstandigheden dat lichaam en geest zijn dan
wel uiteengejaagd zijn, maar de geest van de patient valt nog altijd te
beluisteren in de geliefden die rond het ziekbed staan.
Als verpleeghuisarts heb je het in dergelijke situaties
relatief makkelijk. Als ik de familie voorstel om niets meer te doen dan is dat
niet zo’n indrukwekkend besluit, want ik KAN ook niet zo veel in het
verpleeghuis.
Maar op de IC ligt dat anders, heel erg anders, daar moet je
heel wat apparaten en lijnen en monitoren uitzetten, afkoppelen, verwijderen,
weer oprollen en terugzetten in de kast voordat de weg vrij is.
Het is abrupter, ingrijpender en vereist naar mijn
inschatting heel wat dapperheid en wijsheid, in de arts en in de liefhebbende
omstanders.
Het is een even uitdagende als moeilijke en fascinerende
tak van geneeskunde. En hoewel ik er met bewondering naar kijk hoop ik voor u en
voor mijzelf dat we er nooit gebruik van hoeven te maken,
Ik dank u voor het luisteren. Bert Keizer .
Geen opmerkingen:
Een reactie posten